Vdekja e Rohan Singh duhet të ishte një thirrje zgjimi për Fondacionin e Fondacionit NHS të Londrës Lindore (ELFT). Në prill të vitit 2021, mjeku gjyqësor Graeme Irvine lëshoi një raport të ashpër parandalimi të vdekjeve në të ardhmen (PFD) pasi një hetim dëgjoi stafin në Qendrën Newham për Shëndetin Mendor të drejtuar nga ELFT falsifikuar të dhënat e vëzhgimit për 31-vjeçarin, i cili vdiq nga një mbidozë droge. në spital në dhjetor 2019.
Z. Singh ishte ndarë në bazë të Aktit të Shëndetit Mendor, por arriti të kontrabandonte një koktej droge, duke përfshirë Ketaminën dhe GBL. Z. Irvine përfundoi se vdekja e zotit Singh ishte e lidhur me drogën e shkaktuar nga neglizhenca dhe thirri ‘një kulturë mosndëshkimi’ ku ‘tolerohej regjistrimi i pasaktë ose mashtrues i të dhënave klinike’, duke urdhëruar që ELFT të merrte masa për të ndaluar një tjetër tragjedi.
Në qershor 2021, shefi mjekësor i Trustit, Dr Paul Gilluley, iu përgjigj PFD-së, duke pranuar provat se vëzhgimet ishin ‘të pabesueshme dhe të falsifikuara’ dhe se ‘shumica e anëtarëve të stafit kishin njohuri për këtë dhe e toleruan atë’. Përveç forcimit të politikës ekzistuese dhe rritjes së monitorimit, Dr Gilluley tha se Trusti – i cili i shërben qytetit të Londrës, Hackney, Newham, Tower Hamlets, Bedfordshire dhe Luton – do të prezantojë ‘auditime vëzhgimi’ për të identifikuar çdo model dështimi dhe shqetësimi.
Megjithatë, tre vjet më vonë, ELFT është përsëri në qendër të vëmendjes për të njëjtën çështje, vetëm këtë herë një mjek tjetër ka identifikuar 12 incidente fatale ku të dhënat e vëzhgimit mund të jenë falsifikuar që nga viti 2020. Pas publikimit të këtij raporti, MyLondon ka identifikuar tre incidente , duke përfshirë vdekjen e zotit Singh, ku një mjek ligjor theksoi vëzhgimet e falsifikuara nga stafi në Trust.
Mahamoud Hussain Ali vdiq në Spitalin Mbretëror të Londrës në gusht 2020 pas komplikimeve që u shfaqën pas një rënieje në rrugë. Z. Ali u ndalua në bazë të Aktit të Shëndetit Mendor dhe duhej të ishte nën vëzhgime 15-minutëshe, por një infermiere e regjistruar e shëndetit mendor në Lea Ward dëshmoi se ajo gënjeu në tre vëzhgime të njëpasnjëshme, duke regjistruar se Ali ishte në gjumë kur ajo nuk kishte kontrolluar.
Mjeku ligjor Saba Naqshbandi KC tha se ELFT kishte ofruar prova për 11 incidente fatale ku mund të ishin fabrikuar vëzhgimet – duke përfshirë një në Lea Ward, i njëjti repart ku u ndalua zoti Ali. Që nga korriku i këtij viti, ELFT nuk kishte dhënë detaje për rrethanat specifike të çdo vdekjeje ose rezultatin e hetimit, gjetjeve dhe veprimeve të ndërmarra.
ELFT i tha zonjës Naqshbandi se shumica e vdekjeve i përkasin punës që ka bërë për të përmirësuar praktikën që nga vjeshta 2022. Por mjekja ligjore citoi një letër drejtuar stafit në tetor 2023, kur, pavarësisht se kishte punuar për këtë çështje, Trusti pranoi ‘ne kemi parë një rritje në rastet kur të dhënat e vëzhgimit nuk janë plotësuar, por të dhënat e falsifikuara për të pasqyruar se ato ishin bërë’.
Historia ishte e ngjashme për Anna Elliott, e cila mori jetën e saj ndërsa ishte e ndaluar sipas Aktit të Shëndetit Mendor në Spitalin Mile End në nëntor 2021. Pavarësisht se ishte në vëzhgime 15-minutëshe, me një plan sigurie për të zbutur rrezikun e saj për vetëvrasje, katër vëzhgime të njëpasnjëshme gjatë Dy orë në fillim të turnit të natës u munguan dhe u regjistruan në mënyrë të rreme nga stafi, kohë gjatë së cilës zonja Elliott u var në dhomën e saj.
Mjekja ligjore Melanie Sarah Lee zbuloi se vdekja ishte kontribuar nga neglizhenca dhe ngriti shqetësime të vazhdueshme për mënyrën se si janë regjistruar vëzhgimet. Trusti dha dëshmi për ‘auditet e vëzhgimit’ të prezantuara në vitin 2021, por zonja Lee zbuloi se regjistrimet e vëzhgimit të infermierëve të moshuar përgjegjës për auditimin ishin ‘të së njëjtës cilësi të dobët’ si personeli i rregullt.
Mjekja ligjore tha gjithashtu se nuk ishte e sigurt nëse të dhënat, që tregonin një rritje të vëzhgimeve të humbura, ishin të sakta ose thjesht një pasqyrim i vetë-raportimit më të sinqertë nga stafi, dhe citoi një mesazh nga Kryeinfermierja, që duket se daton në maj 2024, i cili iu referua “një rritje në rastet kur të dhënat e vëzhgimit nuk janë plotësuar, por regjistrimet e falsifikuara për të pasqyruar se ato janë bërë”.
Zonja Lee shkroi: “Meqenëse kontrollet në vend të përshkruara për mua shikojnë vetëm cilësinë dhe kohën e vëzhgimeve me shkrim, nuk jam e sigurt që të dhënat nuk janë ende duke u falsifikuar ose se si po identifikohet dhe trajtohet kjo.”
Një takim i Bordit të Drejtorëve në korrik 2022 u fokusua në çështjet me vëzhgime të humbura, duke përshkruar rrethanat rreth vdekjes së z. Singh dhe z. Ali. Takimi iu referua një rishikimi të 91 vdekjeve të papritura dhe hetimeve të mëvonshme, të cilat identifikuan komunikim të dobët, vlerësime joadekuate, dështim për të kryer vëzhgime sipas politikës dhe dështim në regjistrimin e informacionit si disa nga temat kryesore.
Një tjetër dokument ELFT, nga janari i këtij viti, tha se ‘të dhënat tona treguan se kishim një problem me vëzhgimet e humbura dhe falsifikimin e të dhënave të vëzhgimit’, më pas përshkroi një ‘sistem stafetë stafetë’ duke përdorur dorëzime fizike për të zbutur problemin. Pas testimit të sistemit të ri në një repart me 13 shtretër që nga marsi i vitit 2023, dokumenti thotë se një vëzhgim nuk ishte humbur për rreth një vit.